高位食管癌手术治疗九例临床分析

摘要：临床资料 一、一般资料 9例中男8例，女1例。年龄48～81岁，平均年龄58岁。出现临床症状至就诊时间2～7个月。9例均只能进食半流质，伴胸骨后疼痛2例，进食呛咳1例。所有病例均经食管钡餐检查，6例经纤维食管镜确诊。1例颈段食管癌为了排除气管膜样部浸润，曾做纤维支气管镜检查。9例病变均位于气管分叉平面以上的上胸段和颈段食管，长度约2.5～10cm。其中上胸段癌6例，颈段癌放疗后复发及贲门癌术后颈段再发癌各1例，还有1例长度为10cm者为食管中段癌合并上段多发癌。按国际TNM标准分期（UICC，1987）：Ⅱa期4例（T2 N0 M0和T3 N0 M0各2例），Ⅱb期1例（T2 N1 N0），Ⅲ期4例（T4 N0 M0和T4 N1 M0各2例）。术后病理分类：鳞癌8例，多发性腺癌1例。切缘无一例肿瘤残余。周围淋巴结转移3例。 二、手术方式与结果 本组5例上胸段食管癌，经左胸行食管癌切除，食管胃颈部吻合术。其中1例气管膜样部受浸润，1例右侧纵隔胸膜及部分肺组织受侵，将受侵的纵隔胸膜及肺组织一并切除。术后并发吻合口瘘1例，经17天保守治疗，瘘口愈合。 1例上胸段食管癌，术前怀疑奇静脉受侵，经右颈、右胸、腹三切口行食管癌切除术。 1例近锁骨平面的上胸段癌及1例颈段放疗后复发癌，均行食管抽剥术。术后并发应激性溃疡，给予制酸、止血治疗后好转。 1例贲门癌术后再发颈段食管癌，肿瘤已侵犯右侧甲状腺，颈动、静脉，锁骨下动脉，部分椎体，椎动脉，臂丛神经及气管膜样部。手术切除部分甲状腺，锐性分离食管肿瘤，仔细解剖，避免损伤气管膜样部、颈动脉等重要组织。切除颈段食管癌，保留胸腔胃，经胸骨后结肠代食管，因残胃已缩至膈肌下，体积很小，故将结肠远端与空肠作端侧吻合。术后曾并发残胃应激性溃疡出血，给予H2受体阻滞剂治疗后好转。因肿瘤已侵犯喉上神经，术后呛咳较剧，42天后症状缓解。 本组8例均以胃代食管，经食管床与颈部食管吻合。手术切除率100％，无一例手术死亡。经半年以上随访，均无进食后胸闷或反流症状。1例术后4个月并发吻合口狭窄，先后3次行食管扩张，目前进食正常。本组病例均存活1年以上，3年存活率44.4％（4／9），并在继续随访中。讨论 高位食管癌即位于气管分叉平面以上的上胸段或颈段食管癌。因肿瘤极易侵犯气管膜样部、主动脉等周围重要器官，且手术显露不佳，吻合口位置高，所以手术切除率低，手术死亡率及吻合口瘘发生率较中下段高。以往高位食管癌的治疗以放疗为主。但一旦有周围淋巴结转移或肿瘤外侵，放疗效果明显下降。放疗的局部未控制及复发率较高。近年来文献报道高位食管癌手术治疗增多。另外，对高龄、长病变的食管癌患者，手术适应证大为放宽。我们认为高位食管癌的患者若全身情况无明显手术禁忌证，且无肿瘤远处转移者，应首先考虑手术治疗。本组1例81岁高龄患者及1例中段癌合并上段多发癌，病变长达10cm的患者均行手术切除。除了手术技巧之外，得益于加强围术期的管理。特别是近年来，我们开展了围术期完全胃肠外营养（TPN）支持，对降低术后并发症，减少手术死亡率起了重要作用。 手术路径的选择对提高手术切除率有重要意义。原则上应有利于显露病变食管及可能侵犯的周围器官，保证重建食管路径短，尽量减轻对呼吸循环功能的影响。 通过对高位食管癌较为彻底的手术切除及淋巴结清扫，术后配合放疗及化疗等综合措施，有望得到较好的远期疗效。